5. PPE & chế độ chính sách

Hierarchy of Controls (Thứ bậc Kiểm soát Mối nguy) là khung tư duy nền tảng của An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp (OH&S). NIOSH phổ biến mô hình 5 tầng hình kim tự tháp ngược — từ biện pháp hiệu quả nhất (loại bỏ nguồn nguy hiểm) đến ít hiệu quả nhất (PPE). ISO 45001:2018 Điều 8.1.2 quy định tổ chức phải kiểm soát nguy cơ theo thứ tự này. Trong y tế, hierarchy of controls thường bị hiểu lầm hoặc áp dụng ngược: PPE được xem như biện pháp đầu tiên — phát khẩu trang, phát găng tay, coi như xong. Bài viết này phân tích từng tầng của hierarchy và ứng dụng cụ thể trong CSYT, với ví dụ thực tế cho 5 nhóm mối nguy chính.

Nếu Điều 6 là "biết nguy cơ gì" thì Điều 8 là "làm gì để kiểm soát nguy cơ đó". Đây là điều khoản gần nhất với thực tế vận hành hàng ngày — nơi kiến thức về tiêu chuẩn chuyển thành hành động kiểm soát cụ thể tại điểm làm việc. Trọng tâm của Điều 8 là **Hierarchy of Controls (Phân cấp kiểm soát)** — khung 5 tầng mà ISO 45001 yêu cầu áp dụng theo thứ tự ưu tiên. Khung này không phải phát minh của ISO 45001 — NIOSH đã phát triển và OSHA đã sử dụng từ nhiều thập kỷ — nhưng ISO 45001:2018 là lần đầu tiên nó được đưa vào tiêu chuẩn hệ thống quản lý với yêu cầu bắt buộc.

"Nhân viên không chịu đeo PPE" là câu than thở phổ biến của cán bộ OH&S. Nhưng đây thường là triệu chứng của các vấn đề hệ thống sâu xa hơn — không phải bản chất "bất cẩn" của nhân viên. Tiếp cận theo Human Factors (bài 4.3.03) cho thấy: con người không hành động không an toàn vì muốn vậy, mà vì hệ thống tạo điều kiện cho hành vi không an toàn. Giải quyết lỗi tuân thủ PPE bằng kỷ luật đơn thuần hiếm khi hiệu quả lâu dài. Giải quyết nguyên nhân hệ thống mới tạo ra cải thiện bền vững.

Một số nhân viên y tế có tình trạng sức khỏe đặc biệt khiến họ dễ bị tổn thương hơn trước một số nguy cơ nghề nghiệp: phụ nữ mang thai, nhân viên suy giảm miễn dịch, nhân viên có bệnh hô hấp mạn tính (không thể đeo N95 an toàn). ISO 45001:2018 Điều 6.1.2.1 yêu cầu tổ chức khi nhận diện mối nguy phải xem xét đặc điểm của những người liên quan, bao gồm "những người có thể dễ bị tổn thương". Quản lý nhóm này đòi hỏi cân bằng giữa: bảo vệ nhân viên, tuân thủ pháp lý, tôn trọng quyền riêng tư, và duy trì công bằng trong đội ngũ.

Quản lý ngân sách PPE hiệu quả có hai mục tiêu: đảm bảo đủ PPE chất lượng cho mọi nhân viên cần, và tránh lãng phí từ mua thừa, mua sai loại, hoặc PPE hết hạn chưa dùng. TT 25/2022 Điều 8 khoản 1 yêu cầu người sử dụng lao động lập kế hoạch mua sắm PPE hàng năm (bao gồm dự phòng), có tham khảo ý kiến của tổ chức đại diện người lao động.

COVID-19 phơi bày nhiều lỗ hổng trong chương trình PPE của bệnh viện toàn cầu — và VN không phải ngoại lệ: thiếu PPE trong giai đoạn đỉnh dịch, nhân viên y tế không được đào tạo đủ về donning/doffing cho cấp độ bảo vệ cao hơn, và quy trình leo thang PPE theo cấp độ nguy cơ dịch bệnh chưa được chuẩn hóa. Những bài học này cần được chuyển hóa thành cải tiến hệ thống — không chỉ là kinh nghiệm cá nhân. ISO 45001:2018 Điều 8.2 yêu cầu tổ chức chuẩn bị cho các tình huống khẩn cấp tiềm tàng, bao gồm dịch bệnh. JCI FMS.05 yêu cầu có kế hoạch ứng phó khẩn cấp được kiểm tra định kỳ.

Phát PPE và đào tạo xong không có nghĩa là nhân viên thực sự sử dụng đúng. TT 25/2022 Điều 6 khoản 1 yêu cầu người sử dụng lao động không chỉ hướng dẫn mà còn phải "kiểm tra việc sử dụng" PPE. Kiểm tra tuân thủ là vòng phản hồi quan trọng giúp phát hiện lỗ hổng trong chương trình PPE trước khi xảy ra sự cố.

Cách cởi PPE (Doffing) quan trọng không kém cách mặc (Donning) — thực ra thậm chí quan trọng hơn. Phần lớn phơi nhiễm xảy ra không phải khi mặc PPE mà khi cởi: tay chạm vào bề mặt bẩn của PPE, mặt nạ bị kéo qua mặt mang theo dịch tiết, găng tay bị lật mang dịch ra ngoài. CDC, WHO và NIOSH đều có hướng dẫn donning/doffing chi tiết. Nguyên tắc cơ bản xuyên suốt tất cả: trong donning, mặc lớp sạch trước; trong doffing, cởi lớp bẩn trước và không để tay sạch chạm mặt bẩn của PPE.

Không phải mọi PPE đều dùng một lần. Tạp dề chì, mặt nạ lọc khí có thể thay lõi, kính bảo hộ, face shield — đây là những PPE được thiết kế để dùng lại qua nhiều ca. Quản lý PPE dùng lại đòi hỏi quy trình khử nhiễm đúng (không làm hỏng tính bảo vệ), kiểm tra định kỳ (phát hiện hư hỏng), và thải loại đúng lúc (không tiếp tục dùng PPE đã hỏng). TT 25/2022 Điều 7 khoản 2 quy định: PPE dùng ở nơi không đảm bảo vệ sinh, dễ gây nhiễm độc, nhiễm trùng thì sau khi sử dụng, người sử dụng lao động phải có biện pháp làm sạch, khử độc, khử trùng đảm bảo an toàn cho người lao động và môi trường, và phải định kỳ kiểm tra.